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法治护航强根基 医疗保障暖人心——潮州市医疗保障局“谁执法谁普法”履职情况报告

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医保惠民生,枝叶总关情。医疗保障工作是重大民生工作,事关人民群众切实利益。

近年来,市医疗保障局深入贯彻习近平法治思想,认真落实“谁执法谁普法”责任制,不断夯实法治医保基础,持续提升群众的获得感、幸福感和安全感。2022年度,市医保局普法案例入选司法部法治宣传教育案例库。2023年度,市医保局集体荣获“广东省医疗保障系统先进集体”称号,调研报告获2023年度全面依法治市优秀调研成果评选优秀奖。

2024年医保基金监管宣传月启动。

把牢根本点 绷紧普法工作“责任弦”

市医保局坚持将普法工作纳入部门工作计划,系统谋划,明晰责任,同步推进。

一是强化组织领导。坚持局党组对法治宣传教育的领导,成立由局党组书记、局长任组长的普法领导小组,落实具体牵头科室,定期听取法治建设相关工作汇报,及时研究解决法治建设中的重大问题,构建主要领导负总责、分管领导具体抓,任务到科、责任到人、齐抓共管的普法工作格局。

二是明晰普法责任。扎实推进普法工作的制度化、常态化,每年制订实施《潮州市医保局“谁执法谁普法”工作实施方案》,公布《潮州市医保局普法责任清单》,明确普法工作目标、原则、任务、责任和具体要求,确保普法工作落实到位。

三是加强保障力度。人员方面,将原来既管执法又管法规的一个科室分设为两个科室,人员编制数从原来2名增加到5名,进一步增强医保行政执法和法规工作力量。经费方面,近三年来,该局累计统筹安排资金超过90万元组织做好法治宣传、教育、培训等工作,有效保障各项普法活动顺利开展。

普法活动进社区。

聚焦着眼点 驶好普法宣传“护航船”

法治引领,普法先行。市医保局坚持正确导向,创新宣传形式,以“三种模式”着力加强普法宣传,营造良好的守法用法氛围。

以“四纵+四横”模式,拓展普法宣传范围。“四纵”为市、县(区)、乡镇(街道)、村(社区),“四横”定点医药机构、协议合作银行、企业、学校。通过深入“四纵”“四横”开展宣传活动,回应参保群众关切问题,构筑立体宣传网络,拓宽普法宣传覆盖面。

以“线上+线下”模式,提升普法宣传实效。一是深入开展现场普法咨询。围绕《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规,结合“12·4”国家宪法日等主题活动,开展现场普法宣传活动,让群众“零距离”了解医保政策、享受贴心医保服务。二是组织开展普法宣讲。举办“医讲保知”普法宣讲活动,组织业务骨干组建一支专门普法宣讲队伍,到各县(区)开展普法宣传活动,提高基层干部、群众对医保法规政策的知晓率。三是开展“以案释法”普法宣传。建立健全行政执法人员、法律顾问、公职律师等以案释法制度,公开曝光典型违法违规案件,并开展释法析理,结合集体谈话、警示教育、现场宣传等形式,做到以案为鉴、以案明责,推动严格执法、全民守法。四是广泛开展媒体宣传。依托电视、广播、公众号、网站等平台,全方位多角度宣传医保政策及惠民成效,开展微信视频号线上直播答疑,营造全民参保的良好社会氛围。

以“常态+集中”模式,增强普法针对性。在常态化开展普法宣传的同时,每年结合重要时段,持续开展专项普法宣传活动。在医保基金监管集中宣传月,深入宣传医保法律法规政策,并结合典型案例开展警示教育,增强打击欺诈骗保的震慑态势;在基本医保全民参保计划集中宣传月,广泛宣传职工医保参保缴费法定义务、基本医疗保险法定支付范围、医保待遇享受等政策;在城乡居民医保集中缴费期,深入宣传城乡居民基本医疗保险参保缴费渠道、参保待遇等政策,提升群众参保缴费积极性,实现城乡居民应保尽保。

举办医保基金监管培训会。

近三年来,共组织开展实地普法宣传活动超150场次,通过电视、电台、微信公众号等发布宣传信息超200条,印发宣传资料约15万份。

找准切入点 练好依法行政“基本功”

打铁还需自身硬。近年来,市医保局以做好系统内部学法用法为抓手,不断提升队伍法治意识和依法行政水平。

加强队伍学法,增强履职能力。坚持领导干部带头学,以局党组理论学习中心组为主要抓手,深入学习贯彻习近平法治思想,认真组织领导干部带头学法用法。坚持关键岗位重点学,围绕行政执法这一关键岗位,通过市级统一开展培训、到各县(区)巡回开展培训、邀请省医保基金监管专家莅潮开展培训、组织参加省局视频培训等形式,大力开展行政执法人员学法工作。近三年来,共开展培训10场次,累计培训1650人次。坚持全体干部常态学,有计划、有重点开展普法培训工作,举办医保系统干部专业化能力提升培训班,多场次组织全系统干部职工开展法律法规培训,定期组织干部队伍开展法治考学和参加省学法考试,实现全覆盖全通过。近三年来共开展培训12场次,累计培训人员约5000人次。

创新学习形式,提升学法质效。市医保局创新开展“法律沙龙”学法活动,通过“以案说法”“互动交流”等环节,使医保干部在轻松的学习氛围中加深对法律法规的理解,提高学法用法水平。同时坚持经办业务知识“每周一学”“每周一测”制度,举行医保经办服务能力提升知识竞赛活动,推动医保经办队伍服务能力提升。

市医保局举办法律沙龙普法。

严格依法行政,主动接受监督。通过加强制度建设、严守决策程序、做好信息公开,细化重大行政执法决定法制审核工作,及时公开和更新机构设置、部门文件、医保最新信息,方便群众查阅,接受社会监督促进严格规范公正文明执法。近三年来,共在市政府网站市医保局专栏发布信息293篇,潮州医保公众号发布信息729篇。

加强监督管理,维护基金安全。强化医保基金日常巡查监管,建立起以“日常巡查+专项治理”为主,以“义务监督+投诉举报”为辅的综合监管机制,充分利用医保智能监管系统,着力加强部门间综合监管合力,畅通举报投诉渠道,严肃查处涉嫌欺诈骗保及违反定点协议管理等行为,全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。近三年来,每年均实现对全市400多家定点医药机构全覆盖检查,查处违法骗保案件14宗,移送公安机关涉刑线索2宗,共追回违法违规使用医保基金约1.1亿元,医保基金减损约0.4亿元。

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瞄准落脚点 种好法治惠民“幸福树”

一是以普法促制度完善。在医保政策制定过程中,通过网站、公众号等多渠道让公众提前了解涉及的背景、主要内容和相关法律依据,征求听取公众意见,以先行普法引导公众参与政策制定。近年来,牵头出台了《潮州市基本医疗保险规定》《潮州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》等多份规范性文件。

二是以普法促服务规范。以规范经办服务为切入点,将法治宣传融入窗口服务,健全经办机构内控制度,提升经办服务质量。积极优化办事流程,推出15个项“一件事一次办”事项、21项秒办秒批事项。打造简洁统一的医保经办“葵花码”,让群众一图直达“粤医保”常用功能。在8个试点单位开展医保经办服务下沉工作,构建医保经办四级服务网络。

三是以普法促待遇优化,持续释放医保改革红利。住院待遇方面:逐步提高医保统筹基金支付比例,目前,居民医保和职工医保在本市一类医院分别达到90%和95%。门诊待遇方面:普通门诊待遇政策适用范围从基层医疗机构扩大到全市二级公立医疗机构,单次支付限额从原来的50元提高至100元,年度支付限额从原来的400元提高至600元;职工综合普通门诊单次支付限额从原来的50元提高至500元。同时,大幅降低乙类项目个人自付比例:自2021年8月15日起,将乙类项目个人自付比例从20%-40%之间不等统一降至10%,2023年1月1日起,该比例再降至5%,两次调整每年可为参保人减负约1.1亿元,有效减轻群众就医负担。

法治强根基,医保暖人心。市医疗保障局将认真贯彻落实市委市政府各项部署要求,积极履行“谁执法谁普法”普法责任制,高标准、高质量推进普法工作,以法治护航医疗保障事业高质量发展,为推进平安潮州法治潮州建设作出新的贡献。

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